Подходы в реабилитации аддиктов
Артеменко А.В., психолог.
Можно выделить четыре подхода в реабилитационной работе с аддиктами. Реабилитационный подход – это метамодель реабилитационного процесса, отражающая позиции специалиста и пациента, а также характер взаимодействия между ними, которая может быть реализована с помощью разных технологий и разными по стилю специалистами.
Реабилитационный подход «Дрессура».
Специалисты, работающие в рамках этого подхода, занимает позицию носителя «правильного» знания. Пациенты ставятся здесь специалистом в позицию объектов. Задача пациентов – четко следовать инструкциям специалистов реабилитационного центра. Основной инструмент восстановления аддиктов – это система поощрений и наказаний, организованная система подкреплений нужного («правильного») поведения у пациентов. Последователи данного подхода считают, что, правильно организовав систему подкреплений, можно сформировать у человека оптимальный поведенческий паттерн, закрепив его путем повторения.
Основные техники, применяемые в данном реабилитационном подходе:
• Ежедневные собрания коммуны реабилитантов, на которых подводятся итоги дня и разбираются проблемы общежития и конфликтные ситуации;
• Трудотерапия;
• Система наказаний и поощрений. Как правило, в виде индивидуальных мониторов, на которых фиксируются количество взысканий и поощрений.
Преимущества данного подхода:
1. Относительно небольшие затраченные ресурсы в рамках привлечения специалистов различного профиля (психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе, семейных психологов, арт-терапевтов и др.);
2. Достаточно быстрый (по сравнению с другими подходами) «видимый» результат нужного поведения у пациентов центра. Например, использование трудовых «нарядов» для коррекции неправильного поведения у пациентов – наказания за разговоры о наркотиках, матерные слова, невыполнения каких-либо заданий и т.д.
Недостатки данного подхода:
1. Неустойчивость поведенческих паттернов, сформированных в рамках данного подхода. То есть, как только внешний контроль за поведением пациента снимается (снижается), вероятность возврата к старым поведенческим паттернам возрастает.
2. Создание «видимости» изменений у пациентов.
3. Низкий профессиональный уровень подготовки сотрудников центра.
4. Неблагоприятный терапевтический климат для реабилитации.
5. Нацеленность на конечный результат – «надрессированность» пациента конкретным навыкам.
Можно заметить очевидное сходство парадигмы дрессуры с бихевиористской программой построения психологии.
<Данный подход в реабилитации лучше использовать в сочетании с другими реабилитационными подходами.
Реабилитационный подход «Репетиторство».
Основная задача восстановления в рамках данного подхода – дать аддикту необходимую информацию о зависимости, способах её преодоления и объяснить, как эффективно ею пользоваться. Специалисты, работающий в рамках репетиторства, исходят из того, что научение навыкам трезвого и здорового образа жизни происходит в результате целенаправленной передачи информации от одного человека к другому (консультант по зависимости, социальный работник) за счет формирования более адекватных реальности представлений о своей зависимости и как с ней справляться.
Основные техники, применяемые в данном реабилитационном подходе:
• Ведение дневника чувств и событий дня;
• Тренинги;
• Лекционный материал;
• Видеофильмы;
• Занятия по духовному воспитанию;
• Трудотерапия;
• Проверка знаний;
• Завершение обучения – выдача сертификатов об окончании.
Преимущества данного подхода:
1. Схожесть программы репетиторства с системой довузовского и вузовского обучения, что снижает тревожность и дискомфорт у пациентов.
2. Более высокий уровень взаимодействия сотрудников центра с пациентами.
3. Получение информации о зависимости и способах ее преодоления, которые не исчезают при отсутствии системы подкрепления
Наибольшее сходство данная парадигма имеет с когнитивной психологией. В настоящее время парадигмой репетиторства пользуются многие специалисты в реабилитационном процессе, принадлежащие к разным школам и направлениям психологии.
Недостатки данного подхода:
1. Информации о зависимости часто недостаточно для изменения системы убеждений и верований, которые были у пациента до прихода в программу реабилитации.
2. Недостаток практических решений для пересмотра своей системы ценностей у пациента.
3. Мало учитываются индивидуальные особенности пациентов, их жизненной ситуации.
4. Отсутствие мультидисциплинарной команды специалистов (психотерапевтов, психологов и т.д.)
Реабилитационный подход «Наставничество».
В рамках этого подхода должна взаимодействовать команда специалистов с достаточно серьезным уровнем профессиональной подготовки и эффективного взаимодействия друг с другом на всех уровнях. Специалист в рамках данного подхода является «проводником» пациента, старшим партнером, в свою очередь пациенты – младшие партнеры специалиста центра.
Задача все мультидисциплинарной команды – создать условия, в которых пациент смог бы максимально проявлять собственную активность, чтобы искать и находить наиболее приемлемые для себя способы поведения. Специалист при этом, как правило, несет ответственность только за создание необходимых условий для обучения и изменений, а ответственность за конечный результат возлагается на пациента. В рамках данного подхода специалисты центра не навязывает пациенту свои убеждения, а предлагает практичные решения, чтобы пациент опробовал их сам и выбрал наиболее подходящий.
Основные техники, применяемые в данном реабилитационном подходе:
• Ведение дневника чувств и событий дня;
• Тренинги;
• Лекционный материал;
• Групповая и индивидуальная психотерапия;
• Индивидуальные аналитические задания;
• Арт-терапия;
• Семейная терапия;
• Трудотерапия;
• Видеофильмы;
• Занятия по духовному воспитанию;
• Проверка знаний;
• Завершение обучения – выдача сертификатов об окончании.
Преимущества данного подхода:
1. Высокий уровень подготовки специалистов центра.
2. Гуманистический подход к восстановлению человека с зависимостью, где человек рассматривается как уникальная, целостная, постоянно развивающаяся система.
3. Более универсальна, способна органично вместить в себя три предыдущих подхода.
4. Устойчивость внешних и внутренних изменений пациента.
Недостатки данного подхода:
1. Достаточно длительный период взаимодействия с пациентом.
2. Более высокий уровень затрат (профессиональных, материальных, социальных).
Реабилитационный подход «Экологический».
Основной задачей реабилитации в рамках данного подхода становится не формирование определенной системы представлений, отношений и умений у пациента (как в трех других парадигмах). В данном подходе упор идет на ценность самого процесса: не столь важно, каковы имеющиеся сейчас успехи у данного пациента на пути построения своего экологического мира, главное – какова динамика этого процесса. Этот подход опирается на модель экологических систем , предложенная американским психологом Ури Бронфенбреннером. Согласно этой модели, развитие человека – это динамический процесс, идущий в двух направлениях. С одной стороны, человек сам реструктурирует свою жизненную среду, а с другой – испытывает воздействие со стороны элементов этой среды.
Данный подход применяется на более поздних этапах восстановления и развития пациента и требует кардинального изменения позиции специалиста (психолога, психотерапевта, консультанта). Здесь невозможна не только позиция всемогущего носителя «абсолютного знания», но даже и позиция мудрого пастыря, пасущего «неразумных овец». Задача специалиста здесь не в том, чтобы наставлять пациента на «путь истинный» в той или иной форме, а в том, чтобы пациент смог открыть свой собственный путь, стал субъектом, «лежащим-в-основе» собственной жизни. Поэтому главное, что необходимо сделать специалисту, - выстроить с пациентом качественно иной, субъект-субъектный способ взаимодействия. А это требует определенной подготовки от сотрудников реабилитационного центра, постоянной работы над собой, пересмотра сложившихся стереотипов, изменения позиции (иногда кардинального) в отношениях с участниками реабилитационного процесса.
Техники, применяемые в данном реабилитационном подходе применяются с учетом запроса каждого пациента в его стремлении создать свой экологический мир. Это могут быть также:
• Групповая психотерапия;
• Тренинги;
• Самоанализ в рамках модели экологических систем;
• Техники за контролем расхода личной энергии;
• Анализ семейных сценариев;
• Занятия по генеалогии;
• Обучение индивидуальным техникам расслабления и концентрации;
• Составление личного плана развития;
• Терапия творческим самовыражением
• Хобби-терапия и многое другое…
Преимущества данного подхода:
1. Нет нацеленности на результат, на готовый продукт;
2. Субъект-субъектные отношения дают возможность одновременному развитию, как специалиста, так и пациента.
Недостатки данного подхода:
1. Более высокие требования к развитию сотрудников;
2. Сложность в поиске пациентом своего собственного пути без опоры на «наставничество» и «репетиторство».